Therapie Sklerodermie

Da die Ursache der systemischen Sklerose bisher nicht be­kannt ist, können nur die Symptome behandelt werden. Diese treten aber nicht alle auf einmal oder in vollständiger Aus­prägung auf. Wir empfehlen deswegen, zu Beginn der Erkrankung eine aufwendigere Untersuchung im Hamburger Sklerodermie Zentrum durchzuführen, um das individuelle, charakteristische Befallsmuster verschiedener Organe zu erkennen. Anhand dieser Befunde lässt sich dann eine angemessene Therapie einleiten und eine sinnvolle Zusammen­stellung von Kontrolluntersuchungen realisieren. Die meisten Symptome sind behandelbar. Viele Therapieeinsätze sind zur Verhinderung der Komplikationen wichtig.

Allgemeinmaßnahmen für Patienten mit systemischer Sklerose

  • Regelmäßige Kontrollen beim Hausarzt und Rheumatologen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, Therapieüberwachung und Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Blutdruck, Blutfette, Blutzucker, usw.)
  • Regelmäßige professionelle Zahnreinigung
  • Bedarfsweise psychosomatische oder psychotherapeutische Mitbetreuung
  • Beteiligung an Selbsthilfegruppen und Austausch mit anderen Betroffenen
  • Ausgewogene Ernährung
  • Ausreichende Vitamin D-Zufuhr zur Osteoporoseprophylaxe
  • Alkohol nur in Maßen
  • Verzicht auf Nikotin
  • Intensive Pflege der Haut (Schutz vor Kälte, Nässe und Verletzungen; Gebrauch fettiger Crèmes) und Schleimhaut (z. B. Gebrauch zuckerfreier Cassis- oder Pfefferminz-Bonbons, Kaugummis bzw. künstlichen Speichels bei Mundtrockenheit)
  • Krankengymnastik, Ergotherapie, Physikalische Therapie, Wärmebehandlung, Massagen
  • Ausreichender Sonnenschutz (entsprechende Bekleidung, Sonnenschutzcrème mit mindestens Lichtschutzfaktor 30) 
  • Regelmäßiger, aerober Ausdauersport (z. B. dreimal wöchentlich à 30 Minuten)
    Bedarfsweise ergo- oder physiotherapeutische Maßnahmen

Medikamentöse Therapie der systemischen Sklerodermie

In drei Indikationen kommen die Medikamente zum Einsatz:

  • Immunsuppression (Maßnahmen zur Unterdrückung der Abwehrreaktionen)
  • Hemmung der Fibrose (krankhafte Vermehrung von Bindegewebe)
  • Verbesserung der Mikrozirkulation (Durchblutung der sehr kleinen Gefäße)

Der Verlauf der Erkrankung kann mit Medikamenten verlangsamt werden, die die Reaktion des Immunsystems positiv beeinflussen.

Zu diesen Immunsuppressiva gehören

  • Methotrexat: signifikante Verbesserung des Haut-Scores (Parameter zur Beurteilung des klinischen Schweregrades der systemischen Sklerodermie)
    Dosierung: 15-20 mg/Woche
  • Azathioprin: Besserung der Hautsklerose (Dosierung: 2 mg/kg Körpergewicht/Tag)
  • Ciclosporin (Cyclosporin A): Besserung der Hautsklerose
    Cave: erhöhtes Risiko für renale (die Niere betreffende) Komplikationen wie Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)!
  • Tacrolimus: Es gib mehrere Fallberichte über die mögliche positive Wirkung von Tacrolimus auf die Hautverdickung
  • Cyclophosphamid: bei fibrosierender Alveolitis (Vermehrung von Bindegewebe zwischen den Lungenbläschen, die zu Entzündungen führt)
    Dosierung: 1-2,5 mg/kg Körpergewicht/Tag (oral) oder Pulstherapie (i.v.) alle 3-4 Wochen kombiniert mit Prednisolon (unterschiedliche Dosierungen möglich); günstiger Einfluss auf Hautverdickung, Lungenfunktion und Überlebensrate
  • D-Penicillamin: antifibrotische Wirkung; Besserung der Hautsklerose sowie Verbesserung der Gesamtprognose
    Cave: Da der Wirkstoff zu schweren Nebenwirkungen führen kann (in ca. 40 % d. Fälle), ist dessen Einsatz stark umstritten! Zudem tritt der Therapieeffekt erst nach einer ca. einjährigen Therapiedauer ein. Wegen der Nebenwirkungen wird die Therapie aber häufig bereits vorher abgebrochen.

Moderne Therapieoptionen und -einsätze

  • Mycophenolat mofetil (MMF): wird bei der Behandlung von Manifestationen von SSc verwendet. In der Scleroderma Lung Study II wurde die Einnahme von MMF für 24 Monate mit oralem Cyclophosphamid für 12 Monate verglichen. Beide Gruppen zeigten eine Verbesserung der Lungenfunktion, bei besserer Verträglichkeit von MMF gegenüber Cyclophosphamid. Von positiven Effekten auf der Haut wird ebenso berichtet
  • Rituximab: Die B-Zell-Depletion durch Rituximab stellt einen vielversprechendenTherapieansatz bei SSc Patienten dar. Sie wird gut vertragen und führt zur klinischen Besserung der Haut, der muskuloskeletalen Manifestation und auch der Lungenmanifestationen
  • Interleukin 6-Rezeptor-Antikörper Tocilizumab: Angesichts der Daten und des hohen medizinischen Handlungsbedarfs bei Patienten mit SSc, da es keine zugelassenen krankheitsmodifizierenden Therapieoptionen gibt laufen zur Zeit globale, multizentrische, randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie zur weiteren Beurteilung der Sicherheit und Wirksamkeit von Tocilizumab.

Weitere Therapieoptionen

  • Die antifibrotische Therapie stellt einen weiteren Ansatzpunkt dar. Sie ist sehr komplex und richtet sich nach der Krankheitsentstehung. Monoklonale Antikörper wie CAT- 192 (Metelimumab: IgG4), gerichtet gegen TGF-ß1 und Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib finden hier in experimentellen Ansätzen Anwendung. Es gibt nur wenige Daten zu diesem Ansatz bei systemischer Sklerose, da Studien zu Evaluation ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit noch laufen bzw. keinen ausreichenden Effekt aufwiesen.
  • Stammzelltransplantation: Die derzeit effektivste Therapie der Systemsklerose stellt die autologe Stammzelltransplantation dar. 2011 konnte in der randomisierten ASSIST-Studie eine deutliche Überlegenheit gegenüber der Cyclophosphamid-Stoßtherapie gezeigt werden. Die europäische ASTIS Studie beschreibt ähnliche positive Effekte sowohl auf die Lungenfunktion und die Haut, als auch auf die Mikrovaskularisierung (Raynaud-Syndrom, digitale Ulzerationen). Diesen Effekt konnten auch andere Fallserien beobachten. Bedacht werden muss hierbei die relativ hohe therapieassoziierte Mortalität (Sterblichkeit).
  • Ein weiterer Bestandteil der Behandlung ist die Gabe von durchblutungsfördernden und gefäßerweiternden Medikamenten, die der Fibrose entgegen wirken. Dazu gehören Endothelin-Rezeptor-Antagonisten wie Bosentan und Prostanoide (Iloprost).

Therapie der Gefäßkomplikationen bei Sklerodermie-Patienten

Vasoaktive (gefäßerweiternde) Substanzen finden hier einen hohen Stellenwert und zeigen eine gute Wirksamkeit.

  1. Raynaud-Syndrom und digitale Ulzerationen

Zur Basis-Behandlung digitaler Ulzerationen gehört eine regelmäßige lokale Wundversorgung, Verbandsaustausch und Schmerzmanagement. Digitale Ulzerationen sind infektionsgefährdet. Daher sind häufig Antibiotikagaben notwendig.

Medikamentöse Therapie:

    • Calcium-Kanal-Blokern: Calcium-Kanal-Blocker der Dihydropiridin Familie zeigen nur eine geringe Wirkung auf die Schwere und Frequenz des Raynaud Syndroms.
    • Prostaglandinen: Diese lassen sich durch Prostaglandin-Analoga wie Iloprost signifikant reduzieren. Außerdem fördert Iloprost die Heilung von DU.
    • Endothelin-Rezeptor-Antagonisten: Bosentan ist in der Europäischen Union seit 2007 zur Reduktion der Anzahl neu auftretender digitaler Ulzerationen bei Patienten mit systemischer Sklerodermie und anhaltenden digitalen Ulzerationen zugelassen.
    • Sildenafil: Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer), deren bekanntestes Beispiel Sildenafil (Viagra) ist, können unter anderem eine Erweiterung der Gefäße bewirken. 
DU Therapie
  1. Lungenhochdruck (Pulmonal arterielle Hypertonie)
    • Prostazykline (Inhalatives Iloprost, Epoprostenol i.v., Trepostinil s.c.)
    • Prostacyclinrezeptor-Agonist (Selexipag)
    • PDE-V-Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil)
    • Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan, Ambrisentan, Macitentan)
    • Guanylatzyklase-Stimulator (Riociguat)

Kombinationstherapie der PAH

Da die PAH nicht heilbar ist und die unten definierten Therapieziele bei der Mehrzahl der Patienten mit Monotherapie nicht bzw. nicht dauerhaft zu erreichen sind, hat eine Kombination der oben beschriebenen Substanzen weite Verbreitung gefunden. Am gebräuchlichsten ist die Kombination eines Endothelin-Rezeptor-Antagonisten mit einem Phosphodiesterase-5-Inhibitor, aber konkrete Empfehlungen für den Einzelfall können aufgrund mangelnder Daten nicht gegeben werden.

Hintergrundinformation: die vier Stadien des Lungenhochdrucks

Der Verlauf der Lungenhochdruckerkrankung wird in vier verschiedene Phasen unterteilt, die als NYHA (New York Heart Association)-Klassen bezeichnet werden. Die Klasse I ist die leichteste, die Klasse IV bezeichnet die am weitesten fortgeschrittene Ausprägung der Krankheit. In welcher Krankheitsstufe sich ein Patient befindet, hängt davon ab, wie stark beeinträchtigt er ist. PAH-Patienten in der Klasse II haben eine leicht eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit – erst bei körperlicher Anstrengung leiden sie an Atemnot, Brustschmerzen und Müdigkeit bis hin zu Ohnmachtsanfällen. Im Ruhezustand sind die Erkrankten beschwerdefrei. Je weiter die Erkrankung voran schreitet, desto mehr verschlechtert sich auch die körperliche Leistungsfähigkeit der Betroffenen. Patienten in der Klasse IV erleben Luftnot und Schwächegefühl bereits im Ruhezustand. Beides verstärkt sich bei Belastung. Die Betroffenen können keinerlei körperliche Tätigkeiten ohne Beschwerden verrichten. Die rechte Herzhälfte ist stark vergrößert und ihre Pump­leistung eingeschränkt.

Hintergrundinformation – Systemische Sklerodermie

Aus der SSc zugrunde liegenden Vaskulopathie können sich andere Krankheiten entwickeln, wie pulmonal arterielle Hypertonie (bei etwa 15 Prozent der Patienten mit systemischer Sklerose), pulmonale Fibrose, Nierenkrise und digitalen Ulzerationen.